جراحی درد یکی از روش درمانی برای مقابله با دردهای مزمن و غیر قابل کنترل است که به کمک این جراحی میتوان دردهای مقاوم به درمان های طبی و فیزیوتراپی را تسکین و بهبود داد. از رایج ترین کاربردهای جراحی درد میتوان به تسکین دردها و اسپاسم شدید در بیماران قطع نخاعی اشاره کرد. درد به یک احساس ناخوشایند گفته می شود که به دنبال آسیب یا واردشدن ضربه به بافت های بدن رخ می دهد. به کمک احساس درد، میتوان از بروز عوارض مخرب پیشگیری کرد. در اکثر مواقع احساس درد لحظه ای بوده و پس از آن که محرک درد حذف شود این احساس نیز برطرف خواهد شد اما برخی دردها که به دردهای مزمن معروف هستند؛ به دردهایی گفته می شود که بیش از شش ماه از آن می گذارد و بیمار به طور مداوم این احساس را همراه خود دارند و در صورتی که درمان های طبی و فیزیوتراپی برای این افراد کارساز نباشد در این صورت باید از تکنیک جراحی درد به عنوان آخرین راهکار استفاده کرد تا بدین وسیله احساس درد را به طور کامل از موضع درد از بین برد. جراحی درد به عنوان آخرین راه درمانی برای مقابله با دردهای مقاوم، در چندین روش انجام می شود که در این مقاله سعی داریم با بیانی ساده به بررسی انواع جراحی درد و نحوه انجام آن بپردازیم.
جراحی درد چیست؟
جراحی درد نوعی روش جراحی اعصاب است که توسط جراح مغز و اعصاب و به منظور از بین بردن احساس درد در نواحی مختلف بدن کاربرد دارد. جراحی درد یک روش درمانی برای درد های مداوم و طولانی مدت است که مصرف دارو و دیگر روش های درمان طبی و فیزیکی تاثیری بر آن ندارد. دردهای طولانی و مزمن می تواند همه ما را از انجام کار و فعالیت ها باز دارد. همه ما برای یکبار هم شده درد را در هر یک از اندام های خود احساس کرده ایم و این را میدانید که گیرنده های درد در تمام سطح بدن گسترش یافته اند و در صورتی که اندام های بدن در معرض کوچکترین آسیبی همچون فرو رفتن سوزن به درون پوست قرار بگیرند محرک های درد تحریک شده و سبب بروز احساس درد در فرد خواهد شد. پیام های درد از طریق سلول های عصبی به سمت مراکز مغزی بالاتر همچون تالاموس، ساقه مغز، هیپوتالاموس و... فرستاده شده و پس از بررسی در نهایت به قشر مخ انتقال داده می شود به گونه ای میتوان گفت این احساس درد به عنوان عامل محافظتی در برابر انواع آسیب های خارجی عمل می کند و مغز با فرستادن پیام هایی حاوی درد سبب می شود تا از این محرک ها دور شویم. اما همیشه احساس درد برای ما خوشایند نیست و در اغلب موارد به دنبال راهکارهایی هستیم تا بدین وسیله احساس درد را از خود دور کنیم. امروزه با پیشرفت تکنولوژی و با روی کار آمدن انواع داروهای ضد درد تا حد زیادی میتوان از بروز درد در اندام ها پیشگیری کرد اما برخی دردها هستند که به این درمان های طبی پاسخ مثبتی نمی دهند و نیاز به اقدامات درمانی تهاجمی تری دارند تا از این رو احساس درد را به طور کامل از آن ناحیه ریشه کن کنند. جراحی درد یکی از این روش هاست که به کمک آن میتوان دردهای لاعلاج و دردناک را درمان کرد.
کاربرد جراحی درد چیست؟
از جراحی درد میتوان برای درمان دردهایی مقاومی از قبیل دردهای شدید در افراد قطع نخاعی، درد غیر قابل کنترل در افراد قطع عضو و دیگر دردهای مقاوم به درمان های طبی استفاده کرد. آسیب به نخاع و قطع نخاع از جمله آسیب های تلخ و پرعارضه ای هستند که می تواند برای هرشخص اتفاق بیفتد. این آسیب ها عموما در اثر حوادثی از قبیل تصادفات رانندگی، سقوط از ارتفاع، حوادث ورزشی و... برای فرد ایجاد می شود که به دنبال این آسیب ها اغلب فرد دچار فلج در ناحیه دست و پا خواهد شد. یکی از رایج ترین کاربردهای جراحی درد، در درمان دردهای مقاوم به دارو در بیماران قطع نخاعی است. همان طور که می دانید نخاع یک طناب بلند و پر انشعاب است پیام های حسی را از اندام های بدن به سمت مغز مخابره می کند وارد شدن آسیب به نخاع می تواند قدرت، احساس و سایر خصوصیات نخاع را تحت تاثیر قرار دهد و بیماران قطع نخاعی دیگر قادر نخواهد بود پیام هایی از سمت مغز دریافت کنند از این رو دچار برخی عوارض می شوند که تاثیر بسیار بدی هم بر جسم و روح بیمار خواهد داشت. در این میان این عزیزان پس از مدتی دچار برخی دردها و سوزش هایی در ناحیه کمر و پاها می شوند که این موضوع به شدت زندگی بیمار را تحت تاثیر خود قرار می دهد؛ به کمک جراحی درد و با کارگذاری پمپ هایی درون نخاع میتوان از بروز اسپاسم ها و دردهای شدید در افراد قطع نخاع پیشگیری کرد.
متاسفانه بیماران مبتلا به قطع عضو علاوه بر مشکلات و عوارض زیادی که پس از قطع عضو به همراه دارد ممکن است درد و احساس بدی در ناحیه عضو قطع شده احساس کنند بدین صورت که فرد پس از گذشت یکسال احساس می کند عضو غایت به صورت ارادی حرکت می کند. علاوه بر آن ممکن است در محل قطع عضو عصب هایی به صورت غیر معمول رشد کند که منجر به بروز دردهایی در ناحیه عضو بریده شده خواهد شود به این دردها، دردهای استامپ می گویند. به کمک جراحی درد میتوان اعصاب های این ناحیه را از بین برد و درد بیمار را کم کرد. یکی دیگر کاربردهای جراحی درد که توسط امواج الکتریکی انجام می شود؛ تسکین دردهای مزمن کمر می باشد از این روش میتوان برای افرادی استفاده کرد از دردهای شدیدی رنج می برند و درمان های طبی و توانبخشی تاثیری در بهبودی حال این افراد ندارد.
تعیین بهترین زمان جراحی درد
جراح مغز و اعصاب زمانی دستور انجام جراحی درد را می دهد که درد به شدت در زندگی بیمار تاثیر داشته باشد و درمان های محافظه کارانه و کم تهاجمی تاثیری در بهبودی بیمار نداشته باشد. بهتر است جراحی درد برای افرادی که دچار قطع نخاع و قطع عضو شده اند، هر چه سریعتر انجام شود زیرا این افراد پس از مدتی درد شدیدی را در اندام های خود احساس می کنند که همین عامل سبب شده درد و رنج حاصل از بیماریشان بیشتر شود. واژه درد از یک کلمه ساخته ساده شده است و بیان کردن آن از نوشتنش نیز سادتر است؛ اما تا زمانی که به آن مبتلا نشویم درک درستی از واژه نداریم. همه ما وقتی به دردی مبتلا می شویم، سریعا به دنبال راهکار مقابله با آن می باشیم. در بیشتر مواقع درد نشان دهنده یک آسیب جدی است و واکنش طبیعی بدن تلقی می شود. پس از مشخص شدن علت درد پزشکان عموما داروهای ضد درد را برای بیمار تجویز می نمایند که هر دارویی عوارض خودش را دارد. البته داروهای مسکن در کوتاه مدت خطر و عوارض چندانی ندارند اما در صورتی در بلند مدت استفاده شوند مطئننا عوارضی را به همراه خواهند داشت. اما نقطه مقابل همین بحث تاثیر نداشتن برخی از داروها برای برخی بیمارهاست به گونه می توان گفت دردحاصل از آن بیماری نسبت به آن داروها مقاوم شده است. از این رو پزشک راهکارهای دیگری همچون ورزش درمانی و فیزیوتراپی را در دستور کار قرار می دهد. اما برخی بیمارها وجود دارد که از شدت بیشتری برخوردار هستند و نسبت به تمام این روش های درمانی مقاوم شده اند. مبتلایان به قطع نخاع یا افرادی که یک عضو بدن خود همچون دست یا پای خود را از دست داده اند و یا افرادی که دچار برخی کمردردهای مقاوم به درمان های طبی و.... از این جمله افرادی هستند که به دلیل تحریک شدن شدید اعصاب های آسیب دیده آنها، این افراد در مقابل درمان های ساده و کم تهاجمی مقاوم هستند و نیاز به جراحی دارد تا با از بین بردن اعصاب های آسیب دیده یا کارگذاری مستقیم داروهای ضد درد در محل ضایعه درد بیمار را کم شود.
روش های جراحی درد
جراحی درد توسط جراح مغز و اعصاب و به چندین صورت انجام می شود که شامل:
جراحی کارگذاری پمپ درون نخاع
به منظور کنترل درد بیماران قطع نخاعی و قطع عضو یا بیماران سرطانی که به درمان های معمولی پاسخ مثبتی نمی دهد. جراح اقدام به کارگذاری پمپ های حاوی مواد مسکن در درون نخاع خواهد کرد. این پمپ ها به پمپ های اینتراتکال معروف است. پمپ اینتراتکال حاوی قسمتی برای قرار دادن دارو است که از طریق کاتتری بر سر آن میتوان به فضای داخلی نخاع دارو را وارد کرد. داروهای بکار رفته در پمپ اینتراتکال در جراحی درد، داروهای ضددردی هستند که شامل مورفین، کلوفین و داروهای ضداسپاسم نظیر زیکونیتاید میباشند.
جراحی تحریک الکتریکی نخاع
از این نوع جراحی درد یعنی جراحی تحریک الکتریکی نخاع میتوان در درمان اختلالاتی نظیر دردهای نوروپاتی محیطی، دردهای مداوم و غیرقابل برگشت کمر و... استفاده کرد. برای انجام این جراحی از یک وسیله الکتریکی به نام scs استفاده می شود تا با قرار دادن این دستگاه درون نخاع، دردهای مداوم و غیر قابل کنترل عضلات را تسکین داد. برای انجام چنین جراحی، سه نوع دستگاه برای تحریک الکتریکی نخاع وجود دارد که شامل:
1-سیستم های قدیمی و سنتی که پس از تمام شدن منبع انرژی به یک جراحی دیگر لازم است تا منبع جدید انرژی مجدد جایگذاری شود.
2-سیستم های امواج آراف یا امواج رادیویی، این نوع دستگاه ها از انرژی بالایی برخوردار هستند از این رو برای دردهای شدید در چندین نقطه بکار می روند. از جمله دیگر مزیت های این روش قابل کنترل بودن خارج از بدن می باشند.
3-دستگاه های که قابلیت شارژ شدن را دارند؛ این نوع دستگاه ها جزو جدیدترین و پرکاربردتری سیستم های تحریک نخاعی بحساب می آیند. در صورتی که دستگاه شارژ از کار بیفتد به راحتی میتوان به کمک جراحی، یک منبع تغذیه دیگر جایگزیین کرد.
جراحی تحریک عمقی مغز یا DBS
از این روش جراحی درد برای از بین دردها و علائم بیمارهایی همچون پارکینسون، دیستونی و رعشه های غیر قابل کنترل و مقاوم به دارو استفاده می شود. این جراحی در دو مرحله و الکترودهای مخصوصی در بخش های مختلف مغز و سینه کار گذاشته می شود. تا بدین وسیله با فرستادن امواج الکتریکی به سمت مغز، دردهای غیر قابل کنترل را تسکین داد.
جراحی از بین بردن اعصاب آسیب دیده
این نوع جراحی درد به افرادی که برای سال‌ها از درد اندام قطع عضو رنج می‌بردند کمک قابل توجهی خواهد کرد؛ بدین صورت که در طی این جراحی، جراح با هدایت عصب هایی اندام قطع عضو یا نخاع به سمت عصب های سالم درد اندام قطع شده را کاهش می دهند. به گونه ای میتوان گفت با مسیریابی عصب های عضلانی عضو قطع شده به سمت اعصاب های فعال، میتوان درد را از این عضله خارج کرد. بیش از هفتاد درصد افرادی که تحت این جراحی قرار می گیرند دردهای اندام قطع عضو را دیگر احساس نخواهد کرد.
نحوه و چگونگی انجام جراحی درد
دردهای مداوم و دردناک، سفتی و خشکی بیش از حد عضلات به دنبال فلج نخاعی و قطع عضو از جمله عوارضی است که این اختلالات با خود به همراه دارند همان طور که در قسمت قبلی مقاله به آن اشاره شده جراحی کارگذاری پمپ و تحریک الکترکی نخاع از جمله روش های جراحی هستند که علاوه بر کاهش درد و علائم بیماری، وابستگی بیمار را نسبت به مصرف دارو کم می کنند و افراد مقاوم به درمان های طبی دیگر لازم نیست برای درمان بیماری خود از داروهای خوراکی پر عارضه استفاده کنند. در این بخش از مقاله سعی داریم با بررسی نحوه و چگونگی انجام این چنین جراحی درد شما را با دستور العمل های خاص آن آشنا کنیم.
نحوه و چگونگی انجام جراحی پمپ گذاری درون نخاع
پزشک برای انجام این نوع جراحی از داروهای ضد درد همچون باکلوفن استفاده می کند که این کار توسط دستگاهی به نام دستگاه کارگذاری پمپ اینتراتکال انجام می شود بدین صورت که جراح با ایجاد برشی در ناحیه شکم، دستگاه ای که حاوی داروی باکلوفن و یک صفحه فلزی گرد است را در نزدیک پوست شکم و ستون مهره های کمر قرار می دهد. این دستگاه حاوی سوند و یک موتور کوچک است که دارو را از ناحیه محل پلپ و از طریق سوند به داخل نخاع به حرکت در می آورد.
نحوه و چگونکی انجام جراحی تحریک الکتریکی نخاع
دستگاه تحریک الکتریکی را پیش از کارگذاری دائمی، ابتدا به صورت موقتی جایگذاری می شود تا از تنظیمات و درست کارکردن دستگاه اطمینان حاصل شود. قبل از انجام جراحی بیمار باید بیهوشی عمومی قرار بگیرد البته این موضوع بستگی به نوع اجزای کارگذاری شده دارد بدین صورت که اگر فقط الکترود سربی کارگذاری شود فقط نیاز به بی حسی موضعی خواهیم داشت اما در صورتی که مابقی دستگاه ها تحریک را میخواهیم کارگذاریم کنیم باید بیهوشی عمومی صورت بگیرد. میله های دستگاه تحریک نخاعی در جراحی درد از طریق برش کوچکی در ناحیه بالای نخاع کارگذاری می شوند. پس از قرار دادن میله ها حالا وقت آن رسیده است که مولد ضربان را در ناحیه شکم یا کنار ناف کار گذاشته شود. پس از بررسی تمام دستگاههای کارگذاری شده و اطمینان از کارکرد درست محرکها، محل برش بسته می شود. مدت زمان این نوع جراحی درد متغیر است و معمولا چندین ساعت طول می کشد و زمان آن بستگی به دقت و مهارت جراح مغز و اعصاب و کارکرد درست دستگاه ها خواهد داشت.
عوارض جراحی درد
بسته به نوع جراحی درد، عوارض جراحی نیز متفاوت می شود و علائم بیمار متناسب با نوع جراحی متفاوت می باشد. به دلیل اهمیت این نوع جراحی، در این بخش سعی داریم تا با بازگو کردن عوارض هر یک از این جراحی ها، از مشکلات و عوارض احتمالی این نوع جراحی ها آگاهی پیدا کنید.
از شایع ترین عوارض جراحی تحرک عمقی مغز میتوان به:
- تشنج و بروز حملات تشنجی
- عفونت در محل کارگذاری
- بروز سردردها و سرگیجه های شدید
- گیجی و اختلال در حفظ تمرکز
- فرسایش و خرابی سیم های الکترود کارگذاری شده
- بروز اختلالات بینایی
- بی حسی و ضعف در محل زخم
- دست کار نکردن باتری و دستگاه تحریک در درون نخاع
شایع ترین عوارض جراحی تحریک عمقی نخاعی شامل:
- دست کار نکردن باتری و دستگاه تحریک در درون نخاع
- عوارض داروهای بیهوشی عمومی
- اختلال در کنترل ادرار
- اختلال در حفظ تعادل
- خونریزی و عفونت در نخاع
شایع ترین عوارض جراحی کارگذاری پمپ داخل نخاع:
- بروز تهوع و استفراغ
- بروز مشکلات گوارشی شدید به دلیل حساسیت به داروهای ضددرد
- بروز مشکلات کلیوی به دلیل بالا بودن دوز دارو
- اثر پذیر نبودن داروی ضد درد
- خراب بودن مخزن حاوی دارو
در صورت مشاهده موراد زیر پس از جراحی درد، حتما پزشک خود را درجریان بگذارید:
- درد شدید در ناحیه سینه و اختلال در نفس کشیدن
- بروز سردردهای شدید و غیر معمول که بیش از دو هفته طول بکشد
- افزایش درجه حرارت بدن و تب
- قرمزی و ترشحات غیرمعمول از محل جراحی
همچنین بیماران مبتلا به سرطان و کسانی که هیچ گونه علائم ناتوانی و فلجی و اختلال در ادرار قبل از جراحی درد نداشته اند ممکن است پس از جراحی به این علائم مبتلا شوند از این رو در صورت مشاهد چنین علائمی حتما پزشک خود را درجریان بگذارید.
مراقبت های بعد از جراحی درد
رعایت دستورالعمل ها و اصول مراقبتی پس از جراحی درد از جمله عواملی است که سبب می شود هم به بهبودی سریعتری برسید و هم اینکه عوارض پس از جراحی به کمترین حالت خود برسانید. از مهم ترین اصول مراقبتی پس از جراحی درد شامل:
مراقبت از محل جراحی درد
چون در بیشتر جراحی های درد از دستگاه هایی برای کنترل درد استفاده می شود از این رو مراقبت از برش ها و محل جراحی از اهمیت بالایی برخوردار است و خطر خونریزی و عفونت پس از جراحی درد را تا حد زیادی کاهش می دهد. سه روز بعد از جراحی، مجاز هستید به حمام بروید و یک دوش ساده بگیرید اما توجه نمایید که نباید محل جراحی و کارگذاری دستگاه ها و پمپ ها را دستکاری کنید و فشاری به آن وارد نماید.
کنترل و مدیریت درد پس از جراحی
عموما درد افرادی مبتلا به قطع نخاع و قطع عضو بلافاصله پس از جراحی درد از بین می رود اما بیشتر افراد ممکن است پس از جراحی، از درد و ناراحتی محل برش خوردن عضله شکایت کنند. در این صورت جراح از دارو های تسکین دهنده درد و بی حسی موضعی در محل درد استفاده می نماید. نوشیدن مقداری زیادی آب پس از جراحی درد از دیگر راههکارهایی پیشگیری از یبوست و کمک به بهبودی بیمار می باشد.
آغاز فعالیت ها پس از جراحی درد
به غیر از افراد قطع عضو و فلج نخاعی، که قادر نیستند راه بروند و خودشان فعالیتهایش را انجام دهند. مایقی افراد مجازند یکروز پس از جراحی درد آرامی راه رفتن را آغاز کنند. البته توجه نماید این کار را با گام های اندک شروع کنید و به تدریج بر سرعت راه رفتن و فعالیت های خود بیافزایند. در دو هفته اول پس از جراحی از دویدن و رانندگی و بلند کردن اجسام سنگین خووداری نمایید. کار با فیزیوتراپ و آغاز برنامه توانبخشی کمک زیادی به بهبودی سریعتر بیمار خواهد کرد.
خطرات جراحی درد
جراحی درد نیز ممکن است همچون دیگر جراحی ها با خطراتی همراه باشد که در این بخش به چندین مورد آن اشاره کرده ایم. این خطرات شامل:
- کم نشدن درد و علائم بیماری یکی از رایج ترین مشکلات پس از انواع جراحی است که دلیل بروز چنین خطراتی پس از جراحی درد ممکن است به دلایل مختلفی همچون عدم موفقیت در تشخیص صحیح ناحیه درد و یا کارگذاری درست پمپ یا تحریک نادرست باشد. در برخی مواقع جهت بهبود درد لازم است جراحی درد مجددا صورت بگیرد.
- نشان دادن واکنش آلرژیک به داروهای کارگذاری شده در تحریک الکتریکی یا سیم های دستگاه تحریک نخاعی، از دیگر خطرات این نوع جراحی ها می باشد. البته جراح قبل از انجام جراحی درد، الکترود ها و داروهای بکار برده شده در پمپ را امتحان می کند تا از بروز عوارض جبران ناپذیر پیشگیری کند.
- آسیب به عصب های نخاعی یکی دیگر از خطرات تحریک الکتریکی نخاع و جراحی کارگذاری پمپ های نخاعی است که سبب بی حسی و ضعف در اندام های بیمار خواهد شد البته خوشبختانه احتمال بروز چنین خطراتی پس از جراحی درد بسیار پایین می باشد. اما احتمال آن در جراحی برداشتن عصب های آسیب دیده بیشتر است.
- درد در محل کارگذاری دارو یا باتری دستگاه تحریک الکتریکی از دیگر خطرات این نوع جراحی بوده و در صورتی که بیمار درد شدیدی را احساس کند لازم است مجددا جراحی انجام شود تا این دستگاه را از بدن خارج کرد.
- بروز عفونت در محل قرارگیری پمپ یا دستگاه تحریک یکی از شایع ترین خطرات جراحی درد است که از هر صد نفر یک نفر به آن مبتلا می شود. متاسفانه در صورتی که عفونت گسترش یابد لازم است دستگاه های تحریک الکتریکی نخاع و پمپ های الکتریکی را به طور کامل خارج کرد.
- فلج و ناتوانی در اندام ها، از دیگر خطرات و مشکلات این نوع جراحی می باشد که در صورت بروز مشکلات زیادی را به همراه دارد. خوشبتانه بروز چنین عارضه ای بسیار نادر است و هر یک میلیون نفر که تحت جراحی درد قرار می گیرند ممکن است دو الی سه نفر به این مشکل مبتلا شود.
