در صورتی که اختلالی در تخلیه و جذب مایع مغزی و نخاعی رخ دهد جراح مغز و اعصاب با قرار دادن دستگاه شنت، اقدام به تخلیه مایع اضافی از مغز خواهد کرد. این جراحی تحت عنوان جراحی شنت گذاری در بیماران هیدروسفالی صورت می گیرد. بیماری هیدروسفالی یکی از شایع ترین بیماری ها در حوزه مغز و اعصاب بوده و بیماری است که در پی آن مایع مغزی و نخاعی بیش از مقدار طبیعی درون حفره جمجمه تجمع می یابد و همین عامل سبب بزرگ شدن و تورم غیرطبیعی مغز می شود. به منظور پیشگیری از بروز آسیب به بافت مغز و ممانعت از جریان یافتن مایع مغزی و نخاعی اضافی در مغز، درمان بیماری هیدروسفالی باید هر چه سریعتر انجام بگیرد.
یکی از رایج ترین راه های درمان این اختلال، جراحی شنت گذاری یا قرار دادن دستگاه شنت در زیر پوست سر و حفره شکم می باشد. دستگاه شانت متشکل از لوله ای نازک و انعطاف پذیر همراه با یک دریچه است که جراح با قرار دادن این دستگاه در بطن مغز، مایع اضافی را از سر تخلیه کرده و به حفره شکم انتقال می دهد. افراد مبتلا به بیماری هیدروسفالی به منظور پیشگیری از عود مجدد بیماریشان لازم است تا آخر عمر دستگاه شنت را در مغز خود نگه دارند به همین جهت نیاز به مراقبت های ویژه ای دارند که در این مقاله به طور مفصل به توضیح جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی و مراقبت ها و عوارض پس از این عمل پرداخته ایم.
جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی چیست؟
در اطراف دستگاه عصبی مرکزی مایعی شفاف به نام مایع مغزی و نخاعی قرار دارد که وظیفه این مایع محافظت از مغز و نخاع و حفظ تعادل محیطی داخلی می باشد. مایع مغزی و نخاعی یا سی اس اف از بطن های مغزی ترشح شده و با گردش در بین فضاهای مغز توسط دیگر سلول های مغز جذب می شود و همین گردش و جذب و ترشح مجدد مایع مغزی نخاعی، سبب تعادل مایع مغزی می شود. در صورتی که میزان ترشح این مایع بسیار بیشتر از حالت طبیعی خود باشد و یا در جذب مایع مغزی و نخاعی اختلالی ایجاد شود در این صورت جمجمه جهت سازگاری با شرایط ایجاد شده کشیده می شود و بزرگتر از حد طبیعی نشان داده می شود. به همین جهت به افزایش غیر عادی و غیر طبیعی مایع مغزی و نخاعی در داخل بطن مغز که سبب افزایش فشار داخل جمجمه می شود را هیدروسفالی می گویند. درمان این بیماری در اغلب موارد به وسیله جراحی کار گذاری شنت مغزی صورت می گیرد.شانت در واقع یک سوپاپ یا لوله ای یک طرفه است که به منظور تخلیه مایع مغزی و نخاعی اضافی در بخش خارجی جمجمه وصل می شود. دستگاه شانت مغزی از سه قسمت تشکیل شده است:
- سوند بطنی، یک لوله کوچک که ابتدای شنت قرار دارد.
- دریچه که حاوی مخزنی است برای جمع آوری مایع مغزی نخاعی اضافی و ابتدای آن به سوند بطنی و انتهای آن به قسمت سوم شنت متصل است.
- سوند سفاقی،یک لوله ی نازک و طویل که در انتهای شنت قرار دارد.
جراحی شانت گذاری در بیماران هیدروسفالی، همچون یک سیستم زهکشی عمل کرده و به جریان افتادن درست مایع مغزی و نخاعی کمک خواهد کرد. دستگاه شنت تا آخر عمر باید در سر فرد مبتلا به بیماری هیدروسفالی باقی بماند و به هیچ عنوان برداشته نمی شود.
بیماری هیدروسفالی چیست؟
مایع مغزی و نخاعی، مایعی حاوی پروتیئن و نمک است که بین بطن های مغز در جریان است. نقش این مایع در جمجمه محافظت از مغز در برابر آسیبهای وارده به مغز، تغذیه بافت مغز و خروج مواد زائد از مغز را برعهده دارد. مایع مغزی و نخاعی با فراهم کردن محیط شیمیایی مناسب برای بافت مغز امکان رشد و فعالیت مغز را بوجود می آورد.
اما در برخی مواقع بنا به دلایلی نظیر مسدود شدن جریان مایع مغزی و نخاعی - اختلال در جذب مایع مغزی و نخاع و اختلال در تولید مایع مغزی و نخاعی، این مایع بیشتر از مقدار طبیعی تولید می شود و بر بافت مغز فشار وارد می کند. تولید بیش از حد مایع مغزی و نخاعی در جمجمه مغز را به شدت تحت تاثیر قرار می دهد و در معرض ابتلا به انواع اختلالات ذهنی و جسمانی قرار می دهد همچنین این فشار و تجمع در بطن های مغز سبب تورم و بزرگ شدن سر و یا به اصطلاح آب آوردن مغز خواهد شد به چنین اختلال ایجاد شده در مغز و مایع مغزی و نخاعی، هیدروسفالی یا تجمع مایع مغزی ونخاعی می گویند. امکان ابتلا به بیماری هیدروسفالی در هر سنی وجود دارد اما شیوع آن در کودکان و بزرگسالان بالای 60 سال بسیار بیشتر است. کودکان مبتلا به هیدروسفالی معمولا با این اختلال به دنیا می آید و یا در حین تولد به این عارضه مبتلا می شود؛عوامل مختلفی در تشکیل هیدروسفالی مادرزادی و هیدروسفالی در کودکان دخیل است:
- ناهنجاری ژنتیکی
- عفونت های دوران بارداری نظیر سرخچه
- نقصی در ستون فقرات نوزاد
- بروز عفونتهای نظیر مننژیت در مغز
- خونریزی در مغز نوزاد
- وارد شدن ضربه در حین یا قبل از زایمان
- وجود تومورهای در دستگاه عصبی نوزاد
همان طور که اشاره شد امکان ابتلا به بیماری هیدروسفالی در بزرگسالان نیز وجود دارد و درمان در اکثر مواقع به کمک جراحی شنت گذاری صورت می گیرد. در جمجمه بزرگسالان به دلیل بسته شدن درزهای جمجمشان، تورمی مشاهده نمی شود اما همچنان در مغز این بیماران نیز سطح مایع مغزی و نخاعی بالا می باشد اما بیماری خود را علائم دیگری بروز می دهد. این علائم شامل:
- بروز سردردهای طولانی مدت و بدون وقفه
- اختلال در حفظ تعادل و راه رفتن
- اختلالات بینایی و حافظه
- اختلال تمرکز
تشخیص بیماری هیدروسفالی
پزشک به منظور تشخیص بیماری هیدروسفالی، به انجام برخی معاینات و بررسی ها از قبیل معاینه عصبی و بررسی وضعیت عضلانی، حسی، حرکتی و روانی بیمار خواهد پرداخت که علاوه بر این موارد چندین روش تشخیصی برای تایید نهایی بیماری هیدروسفالی وجود دارد که به وسیله آن میتوان شدت بیماری هیدروسفالی را تشخیص داد و بهترین روش درمانی را برای بیمار برگزید. از پرکاربردترین روش های تشخیص بیماری هیدروسفالی:
تشخیص هیدروسفالی در جنین و نوزادان
سونوگرافی ها و غربالگری های قبل از تولد نوازد کمک زیادی به تشخیص این بیماری خواهد کرد.زیرا در روش تصویر برداری به کمک سونوگرافی، از امواج صوتی با فرکانس بالا استفاده می شود البته از این روش میتوان پس از تولد نوزاد و هنگامی که ملاج سر هنوز باز نیست نیز استفاده کرد. هیدروسفالی در کودکان را میتوان با علائمی از قبیل، رشد سریع اندازه دور سر، متورم بودن رگ های سر، افتادگی چشم ها به سمت پایین و ایجاد برآمدگی در قسمت های نرم سر نوزاد تشخیص داد.
تصاویربرداری از مغز
به کمک تصاویر بدست آمده از بافت و شکل مغز توسط روش های ام آر آری و سی تی اسکن و اولتراسوند به طور کامل میتوان بزرگ شدن حفره های درون مغز و ازیاد مایع مغزی و نخاعی را ملاحظه کرد. همچنین از این روش جهت تعیین علت دقیق بیماری هیدروسفالی نیز استفاده کرد.استفاده از روش های تصویربرداری قبل انجام جراحی شنت گذاری مغزی از ضروریات این جراحی می باشد.
بررسی مایع مغزی ونخاعی
از این روش هم برای تشخیص و در برخی مواقع هم برای درمان بیماری هیدروسفالی استفاده می شود. با بررسی مایع مغزی و نخاعی میتوان میزان فشار مایع مغزی و جریان آن را اندازه گیری کرد. به این صورت که بیمار باید در حالتی قرار بگیرد که فشار درون مایع کانال نخاعی با فشار درون جمجمه برابر باشد این حالت متغییر است ممکن است فرد به حالت خوابیده قرار بگیرد ویا اینکه به حالت نشسته باشد. پس از ضدعفونی کردن و آماده‌سازی ستون فقرات ، سوزن مخصوصی را از لابلای مهره کمری عبور می‌دهند تا نوک سوزن وارد این فضای اطراف نخاعی شود. در این حالت چند قطره از مایع مغزی نخاعی گرفته میشود و سپس سوزن خارج شده و محل زخم پانسمان میشود. برای اندازه‌گیری فشار مایع نخاعی سوزن نخاعی را در انتهای تحتانی نخاع وارد کانال نخاع کمری می‌کنند و آن را به یک لوله شیشه‌ای قائم وصل می‌نمایند که بالای این شیشه به هوا راه دارد و اجازه می‌دهند مایع تا هر اندازه که می‌تواند در لوله بالا رود. پس از تشخیص شدت بیماری به کمک بررسی مایع مغزی و نخاعی، جراحی شانت گذاری به منظور کم کردن فشار وارد شد به مغز انجام میشود.
شناسایی روش های جراحی بیماری هیدروسفالی
درمان هیدروسفالی در اکثر مواقع به کمک جراحی صورت می گیرد که این جراحی به دو صورت جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی و جراحی آندوسکوپی هیدروسفالی انجام می شود. البته انتخاب این روش بسته به نوع بیماری هیدروسفالی متفاوت می شود در این بخش از مقاله ابتدا به توضیح کامل در مورد انواع هیدروسفالی پرداخته ایم پس از آن به معروفی روش های جراحی هر یک از آنها پردا خته ایم.
هیدروسفالی مادرزادی و روش های جراحی بیمار هیدروسفالی
در صورتی که نوزاد پس از تولد با این عارضه به دنیا بیاید مبتلا به هیدروسفالی مادرزادی بوده و دلیل بروز این عارضه در جنین قبل از تولد غالبا ژنتیکی است و پس از تولد نوزاد ،جراحی شنت گذاری باید در اولویت قرار بگیرد تا از بروز آسیب ها مغزی در کودک پیشگیری شود.
هیدروسفالی اکتسابی و روش های جراحی بیمار هیدروسفالی
در صورتی که پس از تولد، نوزاد به این عارضه مبتلا شود یا بزرگسالان به این عارضه مبتلا شوند در این صورت گفته می شود فرد مبتلا به هیدروسفالی اکتسابی است . این بیماری ممکن است به دلایل مختلفی بروز یابد و ممکن است هر فردی و در هر سنی به این نوع عارضه مبتلا شود. این نوع هیدروسفالی خود به دو دسته هیدروسفالی ارتباطی و غیرارتباطی تقسیم می شوند و انتخاب بهترین روش جراحی، بسته به نوع اختلال متفاوت است اما در اکثر مواقع از روش جراحی شنت گذاری برای درمان این بیماران استفاده می شود.
روش های جراحی بیماری هیدروسفالی ارتباطی
این نوع هیدروسفالی زمانی رخ می دهد که جریان مایع مغزی و نخاعی هنگام خروج از بطن های مغز مسدود شود.دلیل نام گذاری این بیماری به این دلیل است که مایع مغزی ونخاعی هنوز هم قادر است بین بطن های مغز جریان یابد و فقط بخش کوچکی از جریان مایع سی اف سی دچار انسداد شده است.برای درمان این اختلال جراحی آندوسکوپی هیدروسفالی بهترین گزینه خواهد بود و از کمترین عارضه برخوردار است
روش های جراحی بیماری هیدروسفالی غیرارتباطی
هیدروسفالی غیرارتباطی یا انسدادی زمانی رخ می دهد که جریان مایع مغزی و نخاعی در چندین راه هدایت به بطن مغز دچار انسداد شوند.برای درمان این نوع هیدروسفالی غالبا از جراحی شانت گذاری استفاده می شود تا مایع اضافی را از مغز خارج کنند.
روش های جراحی بیماری هیدروسفالی با فشار طبیعی
این نوع هیدروسفالی، جزو هیدروسفالی ارتباطی بوده و شیوع این نوع هیدروسفالی غالبا درافراد مسن رایج است وعلت بروز این بیماری ناشی از عواملی از قبیل خونریزی در مغز، ضربه به مغز ، عفونت و تومورهای مغزی می باشد.البته در مواردی نیز ممکن است هیدروسفالی با فشار طبیعی بدون دلیل خاصی ایجاد شودکه به این حالت، هیدروسفالی فشار معمولی ایدیوپاتیک می گویند. در صورتی که این اختلال تاثیری بر سلامت ذهنی و جسمی بیمار نداشته باشد از روش دارویی درمانی به منظور کنترل جذب وتولید مایع مغزی و نخاعی استفاده می شود.در غیراین صورت از جراحی شنت گذاری به منظور تخلیه مایع مغزی ونخاعی اضافی استفاده می شود.
نحوه و چگونگی انجام جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی
در صورتی که بیماری هیدروسفالی ناشی از اختلال در عبور و جریان مایع مغزی و نخاعی باشد، جراحی شانت گذاری به منظور تخلیه و پیشگیری از تشکیل مایع مغز ی ونخاعی اضافی صورت می گیرد.جراح پس از معاینه کامل بیمار و بررسی تمام آزمایشات از شما می خواهد که خود را برای جراحی شنت گذاری آماده کنید.یکروز قبل از عمل در بیمارستان در بستری خواهید بود و از بیمار خواسته می شود هشت ساعت قبل از عمل از خوردن و آشامیدن خودداری کنید.برای انجام این جراحی مقداری کمی از موهای سر جهت دستیابی به استخوان جمجمه تراشیده می شود.
مراحل انجام جراحی شنت گذاری در اتاق عمل به این صورت می باشد که جراح مغز و اعصاب پس از بیهوش کردن بیمار و ضدعفونی کردن ناحیه ی از سر که میخواهد مورد جراحی هیدروسفالی قرار گیرد، سوراخی کوچکی را جهت عبور دادن دستگاه شنت ایجاد می کند.و جهت خروج مایع مغزی ونخاعی اضافی نیز، برش کوچکی در شکم بیمار ایجاد می شود.دستگاه شنت در مغز کاملا کنترل شده عمل می کند و زمانی که فشار اضافی در مغز ایجاد شود با باز کردن دریچه های لوله شنت مایع اضافی را تخلیه می کند. خروج مایع مغزی و نخاعی اضافی بوسیله جراحی شنت گذاری کاملا بی خطر بوده و مایع اضافی به آرامی از طریق لوله های کناری گوش به سمت حفره شکمی خارج می شوند. برای خلاصی از مایع مغزی و نخاعی اضافی عموما از جراحی شنت گذاری نسبت به جراحی آندوسکوپی هیدروسفالی استفاده می شود.خصوصا در موارد حادی که هیچ راه درمانی برای مقاله با این بیماری وجود ندارد.
عوارض جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی
جراحی شانت گذاری زمانی انجام می شود که بیمار مبتلا به هیدروسفالی در شرایط حادی باشد و مایع مغزی ونخاعی اضافی فشار زیادی بر بافت مغز وارد کند.جراحی شانت گذاری جزو جراحی باز مغز بوده و جراح برای قرار دادن شانت در مغز مجبور است بخشی از جمجمه را باز کند به همچنین جهت عموما ازاین روش به عنوان آخرین راه درمانی استفاده می شود.به دلیل باز کردن بخشی از جمجمه ممکن است این جراحی با عوارضی همراه باشد که شامل:
سردرد
بروز سردردهای شدید پس از جراحی شانت گذاری کاملا طبیعی و جزو عوارض قابل پیش بینی می باشد. پزشک جهت مقابله با سردردهای احتمالی پس از جراحی هیدروسفالی،برای بیمار خود برخی داروهای مسکن را تجویز خواهد کرد.اما در صورتی که این سردردها ادامه دار باشد و با علائمی همچون تهوع و استفراغ همراه باشد برای تشخیص علت سردردها باید به جراح خود مراجعه نمایید.
سرگیجه پس از جراحی شانت گذاری
عواملی از قبیل افت فشار خون پس از جراحی شانت گذاری، خوابیدن و استراحت طولانی مدت در بستر،کم خونی و ضعف عمومی بیمار از جمله عواملی هستند که سبب بروز سرگیجه در فرد خواهند شد.اما در مواردی ممکن است دلیل سرگیجه، کاهش فشار مغز باشد که این گونه سرگیجه ها غالبا طولانی تر هستند و نیاز به اقدامات درمانی خاصی دارند.
افزایش درجه حرارت بدن و تب
تب و افزایش درجه حرارت بدن پس از جراحی شنت گذاری نشان دهنده عفونت می باشد که با مصرف به موقع داروهای آنتی بیوتیک و مراقبت های پس از عمل میتوان از تشدید عفونت در بدن پیشگیری کرد در صورتی که تب بالای 39درجه باشد و همراه با علائمی از قبیل سردرد و بدن درد همراه باشد باید نگران بود و پزشک را در جریان گذاشت.
حالت تهوع و استفراغ
در برخی مواقع به دلیل عواملی نظیر تخلیه مایع مغزی و نخاعی اضافی از مغز به حفره شکم، ایجاد برش در حفره شکم و عوارض داروهای بیهوشی، فرد دچار حالت تهوع شدید و استفراغ می شود که و این علائم ممکن است تا چندین روش پس از جراحی شانت گذاری همراه بیمار باشد پزشک با تجویز داروهای ضد تهوع از بروز این علائم پیشگیری خواهد کرد.
مراقبت های پس از جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی
مدت زمان بهبودی پس از جراحی شانت گذاری بستگی به عوامل مختلفی همچون سلامت عمومی بیمار،سن بیمار، وضعیت تغذیه بیمار خواهد داشت. به دلیل قرارگیری دائمی دستگاه شنت تا آخر عمر مراقبت از این وسیله از اهمیت بالایی برخوردار هست و در بهبودی سریع بیمار تاثیر بسزایی خواهد داشت.از مهم ترین مراقبت های پس از جراحی شانت گذاری شامل:
مراقبت از دستگاه شانت
به منظور پیشگیری از فشار و آسیب به دستگاه شانت لازم است به مدت بیست وچهار ساعت پس از عمل جراحی شنت گذاری از خوابیدن به پهلوی که دریچه شانت قرار دارد اجتناب کنید. از دست زدن و فشردن محل قرار گیری شنت در کنار گوش نیز خودداری کنید.علاوه بر مراقبت از شنت که در مغز کار گذاشته می شود، مراقبت از نواحی زخم در گردن و حفره شکم نیز از اهمیت بالایی برخوردار است زیرا در صورتی که مشکلی در نواحی زخم جراحی ایجاد شود قابل انتقال به لوله شانت نیز می باشد.
مراقبت از محل زخم
تا حدالامکان محل زخم را تمیز و خشک نگه دارید.روزانه پانسمان محل زخم را تعویض کنید و جهت استریل کردن پانسمان ها می توانید از بتادین استفاده نماید اما توجه نمایید که پس از شستن محل زخم با بتادین مجدد محل زخم را با باند بپوشانید.جهت بهبودی بهتر به مدت هفت روز پس از جراحی از استحمام کردن اجتناب کنید پس از گذشت این زمان فقط مجاز خواهد بود محل زخم را با شامپو بچه بشوید.ده روز پس از جراحی شنت گذاری لازم است جهت بررسی زخم به جراح مراجعه نمایید.
مصرف منظم و به موقع داروها پس از جراحی شانت گذاری
پزشک به منظور کاهش دردهای حاصل پس از جراحی شانت گذاری،برخی داروهای مسکن و ضدالتهاب را برای کاهش درد محل زخم و سردردهای احتمالی تجویز خواهد کرد. و در برخی مواقع به منظور پیشگیری از بروز عفونت نیز برخی داروهای آنتی بیوتیک برای مدت کوتاهی به بیماران داده می شود. در صورت مشاهده علائم زیر حتما پزشک خود را در جریان بگذارید زیرا احتمال از کارافتادن دستگاه شنت پس از جراحی هیدروسفالی وجود دارد. این علائم شامل:
سردرد های شدیدی که با مسکن درد بیمار کم نمی شود
- حالت تهوع و استفراغ شدید و طولانی مدت
- ابتلا به حملات تشنجی
- کاهش سطح هوشیاری
- اختلال در دید
- اختلال در حافظه
- بازگشت علائم بیماری هیدروسفالی
خطرات جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی
با وجود بهبود بخش بودن این جراحی اما به این دلیل که شانت یک وسیله مکانیکی است احتمال آسیب دیدن و خراب شدن پس از جراحی شانت گذاری در بیمار هیدروسفالی همچنان وجود دارد به همین جهت بیماران که تحت جراحی شنت گذاری قرار گفته اند حتی بدون داشتن هیچ علامتی، هر شش ماه یکبار باید تحت کنترل شانت قرار بگیرد.از جمله شایع ترین خطراتی احتمالی پس از جراحی شانت گذاری شامل:
انسداد شانت مغزی
یکی از رایج ترین و در عین حال خطرناکترین عوارض وخطرات پس از جراحی شانت گذاری مغزی،انسداد لوله شانت می باشد که انسداد ممکن است در هر ناحیه شانت اتفاق بیفتد. در صورتی که لوله شانت مسدود شود علائم بیماری هیدروسفالی مجددا باز خواهد گشت زیرا لوله شانت دیگر قادر نخواهد بود مایع مغزی و نخاعی را تخلیه کند. علائم مسدود شدن لوله شانت عبارتند از:
- بروز سردردهای مزمن
- کم شدن کارکرد مغز و حافظه
- بی قراری شدید در نوزدان
- خواب آلودگی و کم شدن سطح هوشیاری
بروز عفونت در ناحیه شانت گذاری
هیچ جراحی در دنیا نیست که خطر ابتلا به عفونت در آن وجود نداشته باشد. جراحی شانت گذاری نیز از این قاعده مستثنی نمی باشد و حتی در مواردی احتمال بروز عفونت در بیماران که تحت جراحی شانت گذاری قرار گرفته اند بسیار بیشتر از بقیه جراحی ها می باشد و دلیل آن بکارگیری یک جسم خارجی برروی سر می باشد. درصورتی که عفونتی در محل شانت گذاری بروز کند هر چه سریعتر باید به درمان این عارضه پرداخت تا از انسداد و گرفتگی لوله شانت پیشگیری کرد.
تخلیه بیش از حد مایع مغزی و نخاعی
در یک فرد سالم روزانه حدود نیم لیتر مایع مغزی ونخاعی تولید می شود هدف از انجام جراحی شانت گذاری و قرار دادن شانت در بیماران هیدروسفالی این است که بتوان به کمک لوله شانت از تجمع بیش از حد مایع مغزی و نخاعی در جمجمه پیشگیرد کرد؛ اما در برخی مواقع به دلیل اختلال در کنترل تخلیه مایع مغزی ونخاعی، این مایع بیشتر از مقدار طبیعی خارج می شود و با کم شدن مایع مغزی ونخاعی در بطن های مغزی، احتمال آسیب به مغز تا چندین برابر افزایش می یابد.
